Questionnaire medico-dentaire Renseignements Personnels Nom * Prénom Nom de famille Sexe * Homme Femme Autre Date de naissance * Téléphone Maison * (###) ### #### Cellulaire (###) ### #### Addresse * Adresse 1 Adresse 2 Ville Région/Province Code postal Pays Courriel * Emploi/Occupation * Renseignements Médicaux Nom de votre dentiste actuel * Avez-vous déjà consulté en orthodontie? * Oui Non Dernière visite chez le dentiste? * 0-6 mois 6-12 mois + de 12 mois Avez-vous déjà eu un accident à la tête ou à la figure? * Oui Non Avez-vous déjà subi une opération à la tête, à la figure, aux maxillaires, dans la bouche? * Oui Non Avez-vous déjà subi un traumatisme dentaire (fracture, coup sur les dents, etc.)? * Oui Non Avez-vous déjà eu recours à des traitements d’orthodontie? * Oui Non Avez-vous déjà fait extraire des dents pour raison d’orthodontie? * Oui Non Avez-vous de la difficulté à ouvrir la bouche? * Oui Non Est-ce que vos mâchoires « craquent »? * Oui Non Est-ce que vos gencives saignent? * Oui Non Avez-vous les dents sensibles? * Oui Non Habitudes Orales Succion de pouce (doigt) Propulsion de la langue Respiration buccale Troubles de diction Mordillement des lèvres Rongement des ongles Serrement des dents Grincement des dents Autre Jouez-vous d'un instrument de musique? * Oui Non Si oui, lequel? Nom de votre médecin de famille * Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin? * Oui Non Si oui, pourquoi? Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris lors des 6 derniers mois? * Oui Non Si oui, lesquels? Prenez-vous la pilule anticonceptionnelle? * Oui Non Êtes-vous enceinte? * Oui Non Êtes-vous fumeur? * Oui Non Avez-vous déjà fait une réaction allergique à un médicament, aliment, nickel ou autre substance? * Oui Non Si oui, précisez? Avez-vous déjà été hospitalisé(e)? * Oui Non Si oui, pourquoi? Souffrez-vous ou avez-vous souffert des conditions ci-bas? * Troubles Cardiaques Fièvre rhumatismale, endocardite Saignements prolongés Anémie Haute pression Basse pression Rhumes fréquents ou sinusite Tuberculose ou problèmes pulmonaires Asthme Ablation des amygdales ou adénoïdes Porteur du virus HIV (séropositif) Problèmes d'ordre psychologique ou émotionnel Troubles digestifs Problèmes du fois (hépatite, cirrhose) Troubles rénaux Maladie vénérienne (MTS) Diabète Troubles thyroïdiens Maladies de la peau Problèmes oculaires (yeux) Arthrite Épilepsite Maux de tête fréquents Étourdissement, évanouissements Maux d'oreilles Rhume des foins Toux persistante Mononucléose Traitements de radiation pour tumeur ou autre Covid-19 J’ai lu et compris les conditions ci-hauts et je confirme ne pas souffrir d’une ou des condition(s) énumérée(s). Autre information médicale ou dentaire pertinente Merci!
